참여희망일		접수번호		분류

프로그램 참가 신청서

※성     명

※주민등록

번    호

(만    세)

※주     소

※연  락 처

※이 메 일

※경력단절기간

※결혼 여부

□미혼   □기혼

취약계층여부

(중복체크가능)

□장애여성     □결혼이주여성(F2,F5,F6)      □북한이탈주민     □한부모가족

□6개월 이상 장기실직자      □여성가장      □국가유공자

□저소득층(건강보험료 납부액이 기준 중위소득 65% 이하)

※고용보험

가입 여부

□유  □무

※사업자 여부

(학습지교사,보험설계사,

골프캐디,임대사업 포함)

□유  □무

※고용노동부에서 지원하는 집단상담프로그램 이수여부

□유  □무

※최종직업

※희망직업

※실업급여

수급시 만료일

※최종학력

□초졸 □중졸 □고졸 □초대졸 □대졸 □대학원졸 □기타(      )

※취업시걸림돌

□정보부족  □보육문제  □경력단절   □주변의 반대  □기술, 기능미비

□기타(                                                    )

※교육참가경로

□내방상담   □생활정보지   □이동상담   □지인소개   □유관기관

□홈페이지 및 SNS홍보  □문자홍보   □기타(                     )

위와 같이 여성취업도전 프로그램에 적극적으로 참가할 것을 약속하며

상기 내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월     일

신청인              (서명 또는 인)

광주광산여성새로일하기센터

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□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 여성새로일하기센터 고객 만족도 조사

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※ 귀하는 상기 항목에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다.

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성명	수집∙이용	2. 제3자 제공	서명
	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2022년     월      일

광주광산여성새로일하기센터장 귀하